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引言
2024年3月，南昌市民李某因一場突如其來的疾病陷入困境。他在投保某款重疾險僅9天后確診甲狀腺癌，卻被告知無法獲得理賠。這一事件暴露了健康險條款中的“隱形地雷”——等待期規則。據統計，全國每年約10%的保險理賠糾紛源于對等待期條款的誤解或忽視。
案例分析
2023年12月，42歲的李某在體檢中發現甲狀腺結節（TI-RADS 3級），醫生建議定期觀察。出于對風險的擔憂，他于2024年1月3日在線購買了某互聯網平臺銷售的“百萬醫療險”，保單生效日為1月4日，等待期為90天。然而，投保后第7天（1月10日），李某因頸部腫塊迅速增大入院，經穿刺活檢確診為甲狀腺乳頭狀癌。1月20日，他向保險公司提交理賠申請，卻被以“等待期內出險不屬于賠付范圍”為由拒賠。
李某感到困惑：“我在投保時并未被告知等待期從合同生效日開始計算，而且我是在等待期內突發疾病，為什么不能理賠？”保險公司則表示，電子保單中已明確標注等待期條款，并提供了李某在投保時勾選“已閱讀并同意”的截圖。
爭議焦點
1. 等待期的起算時間：李某認為等待期應從投保日而非合同生效日開始計算，但保險合同中明確規定等待期從保單生效日零時起算。
2. 銷售人員的告知義務：李某主張銷售人員未主動解釋等待期的具體含義，導致其誤解。
3. 條款提示的合規性：保險公司援引《保險法》第十七條，主張已通過電子保單顯著提示免責條款，并提供了李某在投保時勾選“已閱讀并同意”的截圖。
法律與行業解析
1.條款設計的合規性：根據銀保監會《健康保險管理辦法》，等待期不得超過180天，但保險公司可自主設定具體期限。本案中，90天的等待期合法合規。
2.消費者的知情權：雖然電子保單要求投保人勾選確認，但實踐中“彈窗式”提示易被忽略。江西銀保監局曾披露，2023年涉及健康險的投訴中，34%與條款告知不足相關。
3.類似案例參考：2022年上海法院審理的一起同類案件中，法院認定保險公司未對“等待期從生效日而非投保日計算”進行單獨說明，判決其承擔50%賠償責任。
富德生命人壽江西分公司提示您：
1.投保前計算等待期：若已知患病風險，應盡量選擇等待期短（如7天）的產品，或在等待期結束后再投保。
2.要求銷售人員書面解釋：對“等待期”“免責條款”等關鍵內容，務必要求對方手寫說明并錄音留存。
3.優先選擇線下渠道：相比線上產品，線下銷售人員的雙錄（錄音錄像）流程更能保障消費者權益。
