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基本案情
客戶王某于2023年3月為自己投保《富德生命長盈五號兩全保險（萬能型）》，躉交保費49萬元，投保時無異常告知。2024年6月1日，因卵巢惡性腫瘤身故申請理賠。投保一年余，身故出險。
經(jīng)調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，客戶于2016年1月確診卵巢癌后，住院化療40多次，門診化療500余次，并獲取相應(yīng)病史材料。在投保時均未做告知。因客戶存在投保前卵巢癌病史未如實告知，該病史將影響核保決定。最終，公司依據(jù)條款賠付保單身故時的萬能賬戶價值，無法按照身故保險責任賠付身故時萬能賬戶價值1.4倍。
風險提示
故意隱瞞重要信息類案件是指保險合同訂立或理賠時，客戶故意隱瞞與訂立合同或理賠有關(guān)的重要事實，騙取保險金的案件。此類案件一般都具有如下特點:
(一)隱瞞的信息足以影響保險公司確定保險費率、是否承保、 是否理賠等。
(二)為最終獲得理賠，故意隱瞞關(guān)鍵信息，不履行如實告知義務(wù)。
此類案件在理賠審核時，需認真審核理賠材料，分析案情，查看承保情況，列明案件疑點，對事故原因不明、短期內(nèi)出險及高風險保額的情況需重點關(guān)注，并進行調(diào)查。如極短期出險，異常加保行為，客戶同業(yè)密集投保現(xiàn)象等。
